Pendampingan Pasien

Formulir Pengajuan Bantuan Pasien

Sampaikan data pasien ginjal anak dan kebutuhan bantuan untuk diverifikasi dan diasesmen oleh tim YAGINA.

⚠️ Ketentuan Pengajuan Bantuan

Tidak semua pengajuan bantuan dapat otomatis disetujui. Keputusan persetujuan bantuan mempertimbangkan ketentuan program, kebutuhan pasien, proses asesmen awal, serta ketersediaan sumber daya yayasan. Seluruh dokumen pasien dijamin kerahasiaannya dalam sistem terproteksi (private storage).

Data Permohonan Bantuan

I. Data Pemohon / Orang Tua

Nama Lengkap Pemohon *

Hubungan dengan Pasien *

Nomor WhatsApp Aktif *

II. Data Pasien Ginjal

Nama Pasien *

Usia Pasien (Tahun) *

Rumah Sakit Tempat Berobat / Cuci Darah *

Kondisi Medis & Diagnosa Singkat *

III. Jenis Bantuan yang Diajukan

Pilih Jenis Bantuan Utama *

Unggah Lampiran Dokumen Medis (KTP/KK, Surat Rujukan, Rekam Medis) Max 10MB per file Dokumen disimpan secara terenkripsi & private hanya untuk asesmen tim YAGINA.